【협력 체결 신청 안내】

안녕하십니까. 김포우리병원 진료협력센터입니다.

귀원의 무궁한 발전을 기원합니다.

김포우리병원에서는 귀원과 상호협력을 통한 상장과 진료의뢰 및 회송체계를

활성화 시키고자 노력하고 있으며, 더욱 원활한 진료 체계 구축을 위해 협력

병. 의원 협략 체결을 제안하고자 합니다.

『협력 병원 협략 체결 신청서』를 작성하시어 아래 팩스나 이메일로 보내주시면       절차에 따라 진행하겠습니다.

귀원의 발전과 환자를 위해 저희 진료협력센터에서는 최선을 다하겠습니다.

감사합니다.

★ 협력 병.의원 협력체결 신청 절차

① 협력 병원 협약체결 신청서 ② 진료의뢰.회송 시범사업 참여신청서

③ 개인정보 수집.이용 동의서 ④ 의료기관 사업자 등록증 사본

FAX (031-999-1236~7) 또는 이메일(RC@gwhmail.com) 전송 후

유선연락 (031-999-1234)  주시면 감사하겠습니다.

★ 협력 병.의원에 드리는 혜택

① 상호진료의뢰에 대한 지원

: 의뢰환자 신속한 진료 예약 및 전용 창구 운영

진료의뢰환자 결과 회송 및 진료정보제공

② 협약의료기관 협약서 및 현판 제공

③ 의학 자문 제공 및 병원 홍보 상호지원

④ 건강보험심사평가원 시행 진료의뢰.회송 시범사업 참여

⑤ 병원에서 규정하는 협력 병. 의원에 대한 혜택및 편의제공

(방문시 주차등록, 진료비 감면, 년1~2회 병원장님 VVIP 건강검진등)

김포우리병원 진료협력센터

☎ 업무시간 및 연락처

평  일 : 오전 8시 30분~오후 5시 30분,

토요일 : 오전 8시 30분 ~ 오후 12시 30분

TEL. 031-999-1234~5,1229 / FAX 031-999-1236~7

【 김포우리병원 협력 병원 협약 신청서 】

◉ 병원(시설) 세부사항  (다음사항은 필수항목으로 반드시 작성해 주시기 바랍니다)

병 원 명
병원종별
요양기관번호
병원주소
전화번호		팩스번호
대표 원장명		면허번호
핸드폰 번호	◈ 문자서비스 수신에 동의하십니까? ( 예 / 아니오 )
주요 진료과목
병상 수	허가병상 수	병상
	운영병상 수	병상
	중환자실 병상 수	병상
	응급실 병상 수	병상
의료장비현황	장비명	보유수량	병원 특성 및 기타사항
	X-RAY 촬영장비
	CT 촬영 장비
	MR 촬영 장비
	EKG/ EKG Monitor
	WALL/Endo suction
	Ventilator
	제세동기
	물리치료 장비일체
	C ARM 장비
	기타장비

◉ 병원 인력 현황 및 기타 사항

총 직원 수	명
전문의 수	명	간호사 수	명
※ 기타 사항 (병원특성 및 기타추가사항)

◉ 담당자 정보

행정책임자	성 명 : 부 서 : 직 급 :
	연락처 : 내선번호 : E-mail :

김포우리병원에서는 귀원에서 작성해주신 자료를 협력병원 진료안내와 진료 후 진료결과에 대한 회신/회송 및 의료서비스 향상을 위하여 유익하게 이용할 수 있도록 최선을 다하겠습니다.

개인 정보의 수집 . 이용에 관한 동의

1. 개인 정보의 수집.이용 목적

본원은 수집한 개인 정보를 다음의 목적으로 이용합니다. 제공한 모든 정보는 아래 목적 이외에는

사용하지 않으며, 이용 목적이 변경될 시에는 사적 동의를 구할 것입니다.

: 협력병의원 승인을 위한 심사를 위한 기초 자료, 협력병의원 승인을 위한 원활한 의사소통

경로확보, 협력 병의원 초청 행사 등 각종 혜택을 제공하기 위함.

2. 수집하려는 개인 정보의 항목

수집 항목에는 필수항목이 있으며, 선택 항목은 기재하지 않으셔도 서비스 이용에는 제한이

없습니다.

『필수 항목』

병의원명, 요양기관기호, 병원 전화번호, 병원 주소, 대표병의원장 성명, 면허번호, 핸드폰번호,

주진료과, 병원 팩스번호.

『선택 항목』

행정책임자 성명, 직급, E-mail, 연락처, 내선번호, 주요장비현황, 병원인력 현황 및 기타사항

3. 개인 정보의 보유 및 이용 기간

수집한 개인정보는 협력병의원 체결 기간동안 보유하며, 협력병의원 관계가 파기 될 경우 협력

병의원의 개인 정보도 파기합니다. 전산적 자료는 기록을 재생할 수 없는 기술적 방법을 사용

하여 삭제하고 종이에 출력된 개인 정보는 분쇄하여 파기합니다.

4. 동의 거부시 불이익에 관한 사항

필수 항목 수집에 동의하지 않을시 협력병의원 신청 절차는 진행 할 수 없으며, 선택 항목은

기재하지 않아도 서비스의 이용에 제한이 없습니다.

□ 위 내용에 동의합니다.          □ 위 내용에 동의하지 않습니다.

의료법인우리의료재단 김포우리병원 협력 병.의원 협약 내규에 의거하여 서면으로

협력 병.의원 협약체결을 요청합니다.

년         월          일

(신청인) 병.의원장 :                    (서명)

의료법인우리의료재단 김포우리병원장 귀하

◉ 건강보험 심사평가원에서 시행하는 『진료의뢰.회송 시범사업』 참여를 원하시하시는

경우 아래 신청서를 작성해주시기 바랍니다.

【진료의뢰-회송시범사업 참여 신청서】

의료기관명			요양기관기호
소재지 주소
전화번호			팩스번호
진료의뢰 • 회송 담당부서
담당자 성명
연락처	전 화
	팩 스
	핸드폰
	이메일
본 기관은 김포우리병원의 진료협력의료기관으로서 『진료의뢰-회송시범사업』에 참여하고자 신청합니다. .신청일자 : 년 월 일 의료기관명 : 대 표 자 : (서명)