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51 | 52 | 53 | 54 | 55 |  |
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| 대분류 | 중분류 | 소분류 | 명칭 | 코드 | 비용 | 최저비용 | 최대비용 | 치료재료대 포함여부 |
약제비 포함여부 |
특이사항 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 행위료 | 치과 및 수술료 | (비)진단모형/진단비 (5) | DENT272 | 50,000 | - | - | - | - | ||
| 행위료 | 치과 및 수술료 | Resin (12) -광중합형 복합레진 충전(우식-2면) | DENT321 | 120,000 | - | - | - | - | ||
| 행위료 | 치과 및 수술료 | Diastema (1공간) (20) | DENT017 | 250,000 | - | - | - | - | ||
| 행위료 | 치과 및 수술료 | Resin (15) -우식 3면이상 | DENT322 | 150,000 | - | - | - | - | ||
| 행위료 | 처치 및 수술료 등 | (비)(안과)결막색소제거술(10) | OPH013P | 100,000 | - | - | - | - | 부가세포함 | |
| 행위료 | 처치 및 수술료 등 | (비)(안과)결막색소제거술(5) | OPH014P | 50,000 | - | - | - | - | 부가세포함 | |
| 행위료 | 치과 및 수술료 | Scaling (전악) | 60,000 | - | - | - | - | 급여기준이외 심사한경우 비급여 | ||
| 행위료 | 치과 및 수술료 | scailing 1/3악당 | 10,000 | - | - | - | - | |||
| 행위료 | 치과 및 수술료 | Gold Onlay (50) | DENT167 | 500,000 | - | - | - | - | ||
| 행위료 | 치과 및 수술료 | Resin (10)-광중합형 복합레진 충전(우식-1면) | DENT057 | 100,000 | - | - | - | - | ||
| 행위료 | 치과 및 수술료 | Domestic implant (100) | DENT266A | 1,000,000 | - | - | - | - | ||
| 행위료 | 치과 및 수술료 | COE PAK (05) | DENT043 | 50,000 | - | - | - | - | ||
| 행위료 | 치과 및 수술료 | GBR - Sinus(100) | DENT317 | 1,000,000 | - | - | - | - | ||
| 행위료 | 치과 및 수술료 | 발치즉시 resin이용한 temp (1치아) | DENT053 | 200,000 | - | - | - | - | ||
| 행위료 | 치과 및 수술료 | Luxa core (1치아) | DENT054 | 150,000 | - | - | - | - | ||
| 행위료 | 치과 및 수술료 | Parapost + Luxa (1치아) | DENT055 | 120,000 | - | - | - | - | ||
| 행위료 | 치과 및 수술료 | Fiberpost + resin (1치아) | DENT056 | 150,000 | - | - | - | - | ||
| 행위료 | 처치 및 수술료 등 | Endo CEM MTA 300mg-마루치(05) | BL7601UB | 50,000 | - | - | - | - | ||
| 치료재료대 | 치료재료대 | Dual top screw (20-JA-010) | BL7001GC | 40,000 | - | - | - | - | ||
| 치료재료대 | 치료재료대 | Dual top screw (20-JA-008) | BL7001GC | 40,000 | - | - | - | - |