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61 | 62 | 63 | 64 | 65 |  |
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| 대분류 | 중분류 | 소분류 | 명칭 | 코드 | 비용 | 최저비용 | 최대비용 | 치료재료대 포함여부 |
약제비 포함여부 |
특이사항 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 약제비 | 약제비 | (269)(비)마데카솔케어연고6g | 653401640 | 9,000 | - | - | - | - | ||
| 약제비 | 약제비 | (비)(631)가다실 프리필드시린지-4가 | 655500021 | 150,000 | - | - | - | - | ||
| 약제비 | 약제비 | (631)(비급여) 지로티프주0.5ml(보령) | 670500221 | 50,000 | - | - | - | - | ||
| 약제비 | 약제비 | (114)아큐판주사액 | 659900340 | 3,500 | - | - | - | - | ||
| 약제비 | 약제비 | (395)(비급여)액상하이랙스주750iu | 654802110 | 33,900 | - | - | - | - | ||
| 약제비 | 약제비 | (395)(비급여)액상하이랙스주1500iu | 654802040 | 45,000 | - | - | - | - | ||
| 약제비 | 약제비 | (395)(비)액상하이랙스주1500iu(5.5) | 654802040A | 55,000 | - | - | - | - | ||
| 약제비 | 약제비 | (332)파이브로 베인(1%) | 684900041 | 60,000 | - | - | - | - | ||
| 약제비 | 약제비 | (332)파이브로 베인(3%) | 684900030 | 75,000 | - | - | - | - | ||
| 약제비 | 약제비 | (326)(비)라이넥주 | 681100020 | 58,000 | - | - | - | - | ||
| 약제비 | 약제비 | (634)헤파빅주(비급여) | 643601900 | 76,000 | - | - | - | - | ||
| 약제비 | 약제비 | (영양제)슈프라민주(대한)(비급여) | 645101840 | 50,000 | - | - | - | - | ||
| 약제비 | 약제비 | 프로게스테론타이유주(비급여) | 659600450 | 18,000 | - | - | - | - | ||
| 약제비 | 약제비 | (312)(비급여)푸르설타민주10ml(녹십자) | 681100221 | 30,000 | - | - | - | - | ||
| 약제비 | 약제비 | (259)(비급여)스텐드로주(신풍) | 648501770 | 25,000 | - | - | - | - | ||
| 약제비 | 약제비 | (비급여)뉴트리헥스주3% 250ml(대한) | 645100110 | 35,000 | - | - | - | - | ||
| 약제비 | 약제비 | (325)(비급여)아미노헥스주5% 200ml(대한) | 645103490 | 30,000 | - | - | - | - | ||
| 약제비 | 약제비 | (비급여) 메리트씨주 5g | 670600790 | 20,000 | - | - | - | - | ||
| 약제비 | 약제비 | (246)예나스테론주(제이텍바이오젠) | 659600290 | 30,000 | - | - | - | - | ||
| 약제비 | 약제비 | (490)플라센텍스주 | 662800060 | 55,000 | - | - | - | - |