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26 | 27 | 28 | 29 | 30 |  |
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| 대분류 | 중분류 | 소분류 | 명칭 | 코드 | 비용 | 최저비용 | 최대비용 | 치료재료대 포함여부 |
약제비 포함여부 |
특이사항 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 행위료 | 초음파영상료 | 근골격, 연부-관절 초음파-발가락(편측) | EB462A | 93,000 | - | - | - | - | 급여기준이외실시한경우 비급여 | |
| 행위료 | 초음파영상료 | 근골격, 연부-관절 초음파-손가락(편측) | EB461A | 93,000 | - | - | - | - | 급여기준이외실시한경우 비급여 | |
| 행위료 | 상급병실료 차액 | 1인실병실료(특실)-50 | AB001M | 500,000 | - | - | - | - | ||
| 행위료 | 상급병실료 차액 | 1인실병실료-38 | AB001L | 380,000 | - | - | - | - | 평수와 시설차이 | |
| 행위료 | 상급병실료 차액 | 1인실병실료-35 | AB001K | 350,000 | - | - | - | - | 평수와 시설차이 | |
| 약제비 | 약제비 | (631)(비)경피용 건조 비씨지 백신 | 686500010 | 99,000 | - | - | - | - | ||
| 행위료 | 검사료 | (비)TERT gene promoter mutation | LBBB097 | 154,190 | - | - | - | - | ||
| 행위료 | 검사료 | (비)GM-CSF[국외의뢰] | LBBB095 | 424,000 | - | - | - | - | ||
| 행위료 | 검사료 | (비)G-CSF[국외의뢰] | LBBB094 | 424,250 | - | - | - | - | ||
| 행위료 | 검사료 | (비)chromogranin A[국외의뢰] | LBBB092 | 565,290 | - | - | - | - | ||
| 행위료 | 검사료 | (비)PTH related peptide[국외의뢰] | LBBB091 | 110,940 | - | - | - | - | ||
| 약제비 | 약제비 | (421)(허초비급여)데카펩틸 주 0.1mg-성조숙증진단시약 | 652500031 | 6,910 | - | - | - | - | 허가초과비급여 | |
| 행위료 | 검사료 | 단순초음파(Ⅱ)-(마취과)초음파유도(마취과)-A-line & peripheral line | EB402Q | 60,000 | - | - | - | - | 급여기준이외실시한경우 비급여 | |
| 약제비 | 약제비 | (245)(비)코티소루 주 100mg | 655601681 | 5,300 | - | - | - | - | ||
| 약제비 | 약제비 | (421)(비)헬릭소 에이 주 10mg | 664601541 | 33,000 | - | - | - | - | ||
| 약제비 | 약제비 | (421)(비)헬릭소 에이 주 5mg | 664601531 | 30,000 | - | - | - | - | ||
| 행위료 | 검사료 | (비)비디오전기안진검사-시표추적검사(3) | FZ733I | 30,600 | - | - | - | - | ||
| 행위료 | 검사료 | (비)비디오전기안진검사-급속안구운동검사(3) | FZ733H | 30,600 | - | - | - | - | ||
| 행위료 | 검사료 | (비)비디오전기안진검사-시운동성안진및시운동후안진검사(3) | FZ733G | 30,600 | - | - | - | - | ||
| 행위료 | 검사료 | (비)비디오전기안진검사-온도안진검사(5)(냉온교대) | FZ733E | 51,000 | - | - | - | - |