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26 | 27 | 28 | 29 | 30 |  |
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| 대분류 | 중분류 | 소분류 | 명칭 | 코드 | 비용 | 최저비용 | 최대비용 | 치료재료대 포함여부 |
약제비 포함여부 |
특이사항 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 행위료 | 처치 및 수술료 등 | (비)비밸브재건술-200 | OZ111A | 2,000,000 | - | - | - | - | ||
| 행위료 | 처치 및 수술료 등 | (비)비밸브재건술-150 | OZ111 | 1,500,000 | - | - | - | - | ||
| 약제비 | 약제비 | (312)(비)판비콤프 주 4mL | 645104631 | 1,500 | - | - | - | - | ||
| 치료재료대 | 치료재료대 | 치아 스프린트 | DENT329 | 100,000 | - | - | - | - | ||
| 치료재료대 | 치료재료대 | (비)NOVOSIS 1g | BC0301QTB | 2,400,000 | - | - | - | - | ||
| 치료재료대 | 치료재료대 | (비)NOVOSIS 0.5g | BC0301QTA | 1,600,000 | - | - | - | - | ||
| 치료재료대 | 치료재료대 | (비)Peha Haft(6x4) | BK7111DQA | 11,000 | - | - | - | - | ||
| 약제비 | 약제비 | (332)(비)헤모쉴드 헤모스태틱 | 654802490 | 600,000 | - | - | - | - | ||
| 약제비 | 약제비 | (비)(631)싱그릭스 주 | 650003220 | 270,000 | - | - | - | - | ||
| 약제비 | 약제비 | (429)(비)자닥신 주 1.6mg | 662800041 | 300,000 | - | - | - | - | ||
| 행위료 | 처치 및 수술료 등 | (비)경피적 풍선확장 경막외강 신경성형(Percutaneous Epidural Neuroplasty with balloon catheter) | SZ641 | 700,000 | - | - | - | - | ||
| 치료재료대 | 치료재료대 | (비)FORA-B | BJ4820RA | 1,350,000 | - | - | - | - | ||
| 치료재료대 | 치료재료대 | (비)Peha Haft(4x4) | BK7111DQ | 9,000 | - | - | - | - | ||
| 행위료 | 검사료 | (비)Ganglioside Ab IgG panel | CZ261A | 137,700 | - | - | - | - | ||
| 행위료 | 검사료 | (비)Anti GD1b IgM isotype | CZ425 | 137,700 | - | - | - | - | ||
| 행위료 | 검사료 | (비)Anti GM1 IgM isotype | CZ262 | 137,700 | - | - | - | - | ||
| 행위료 | 검사료 | (비)Anti GM1 IgG isotype | CZ261 | 137,700 | - | - | - | - | ||
| 약제비 | 약제비 | (625)(비)보령 니트로푸란토인 캡슐 | 641906800 | 600 | - | - | - | - | ||
| 약제비 | 약제비 | (121)엠라5%크림1g(한국아스트라제네카) | E06610071 | 7,000 | - | - | - | - | ||
| 치료재료대 | 치료재료대 | (비)Navifix | BM2000MG | 30,800 | - | - | - | - |