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21 | 22 | 23 | 24 | 25 |  |
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| 대분류 | 중분류 | 소분류 | 명칭 | 코드 | 비용 | 최저비용 | 최대비용 | 치료재료대 포함여부 |
약제비 포함여부 |
특이사항 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 약제비 | 약제비 | (314)(비)폰트미네 정 | 658604790 | 900 | - | - | - | - | ||
| 약제비 | 약제비 | (231)(비)디프람 스프레이 0.3% | 685900081 | 44,000 | - | - | - | - | ||
| 약제비 | 약제비 | (739)(비)트리스텔 듀오 폼-초음파 프로브 및 비침습성 의료기기의 소독 | 056900030 | 330,000 | - | - | - | - | ||
| 약제비 | 약제비 | (219)(비)(IVNT용)진코발 주(Ginkgo folium) | 670601941 | 10,000 | - | - | - | - | ||
| 약제비 | 약제비 | (비)(629)조플루자 정 40mg - 인플루엔자 감염증 | 645001460 | 100,000 | - | - | - | - | ||
| 행위료 | 처치 및 수술료 등 | (비)정맥류 수술(경피적기계화학 정맥폐색술)(250) | OZ308 | 2,500,000 | - | - | - | - | ||
| 행위료 | 검사료 | (비)호기산화질소측정(FeNO) | FZ672 | 60,000 | - | - | - | - | ||
| 행위료 | 초음파영상료 | (비)간섬유화검사 | EZ829 | 90,000 | - | - | - | - | ||
| 치료재료대 | 치료재료대 | (비)FLEBOGRIF-전규격 | BJ4330DG | 2,500,000 | - | - | - | - | ||
| 행위료 | 처치 및 수술료 등 | 다빈치 로봇 유방수술-난이도2 | QZ966 | 9,000,000 | - | - | - | - | ||
| 행위료 | 처치 및 수술료 등 | 다빈치 로봇 유방수술-난이도1 | QZ966 | 7,000,000 | - | - | - | - | ||
| 행위료 | 처치 및 수술료 등 | 다빈치 로봇 경구강 수술-난이도3 | QZ966 | 11,000,000 | - | - | - | - | ||
| 행위료 | 처치 및 수술료 등 | 다빈치 로봇 경구강 수술-난이도2 | QZ966 | 9,000,000 | - | - | - | - | ||
| 행위료 | 처치 및 수술료 등 | 다빈치 로봇 경구강 수술-난이도1 | QZ966 | 7,000,000 | - | - | - | - | ||
| 행위료 | 처치 및 수술료 등 | 다빈치 로봇 탈장 절제술-난이도2 | QZ966 | 9,000,000 | - | - | - | - | ||
| 행위료 | 처치 및 수술료 등 | 다빈치 로봇 탈장 절제술-난이도1 | QZ966 | 7,000,000 | - | - | - | - | ||
| 행위료 | 처치 및 수술료 등 | 다빈치 로봇 충수 절제술-난이도2 | QZ966 | 9,000,000 | - | - | - | - | ||
| 행위료 | 처치 및 수술료 등 | 다빈치 로봇 충수 절제술-난이도1 | QZ966 | 7,000,000 | - | - | - | - | ||
| 행위료 | 처치 및 수술료 등 | 다빈치 로봇 장 절제술-난이도3 | QZ966 | 12,000,000 | - | - | - | - | ||
| 행위료 | 처치 및 수술료 등 | 다빈치 로봇 장 절제술-난이도2 | QZ966 | 10,000,000 | - | - | - | - |