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31 | 32 | 33 | 34 | 35 |  |
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| 대분류 | 중분류 | 소분류 | 명칭 | 코드 | 비용 | 최저비용 | 최대비용 | 치료재료대 포함여부 |
약제비 포함여부 |
특이사항 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 치료재료대 | 치료재료대 | (비)RAFUGEN DBM GEL PRO/1cc | BC0103BU | 680,000 | - | - | - | - | ||
| 행위료 | 초음파영상료 | 유도초음파(Ⅰ)-PCD | EB561B | 125,000 | - | - | - | - | 급여기준이외실시한경우 비급여 | |
| 행위료 | 치과보철료 | Crown (55)-gold | DENT 326 | 550,000 | - | - | - | - | 금함량에따라 | |
| 행위료 | 검사료 | 항헤파린-PF4항체[IgG][정밀면역검사]★[국외의뢰] | D8140 | 86,500 | - | - | - | - | ||
| 치료재료대 | 치료재료대 | 뮤코라신(MUCORASIN) | BM2000GH | 50,000 | - | - | - | - | ||
| 약제비 | 약제비 | (112)(비)제이세덱스 주 50mL | 678901241 | 66,000 | - | - | - | - | ||
| 약제비 | 약제비 | (114)(비)아모부로펜 주 8mL | 670607761 | 30,800 | - | - | - | - | ||
| 약제비 | 약제비 | (114)(비)아모부로펜 주 4mL | 670607751 | 27,000 | - | - | - | - | ||
| 행위료 | 자기공명영상진단료(MRI) | 척추 | 요천추 MRI with Whole Spine Sagital(+조영제) | HI211T | 965,000 | - | - | - | - | 급여기준이외실시한경우 비급여 |
| 행위료 | 자기공명영상진단료(MRI) | 척추 | 흉추 MRI with Whole Spine Sagital(+조영제) | HI210T | 965,000 | - | - | - | - | 급여기준이외실시한경우 비급여 |
| 행위료 | 자기공명영상진단료(MRI) | 척추 | 경추 MRI with Whole Spine Sagital(+조영제) | HI209T | 965,000 | - | - | - | - | 급여기준이외실시한경우 비급여 |
| 행위료 | 기타 | (비)샐러드식 (환자 또는 보호자 요청시) | YG005 | 7,000 | - | - | - | - | ||
| 약제비 | 약제비 | (114)대웅바이오 아세트아미노펜 주 100ml | 694002441 | 20,000 | - | - | - | - | ||
| 약제비 | 약제비 | (132)(비)JW중외신약 페닐에프린 액 200ml/병 | 644100655 | 10,000 | - | - | - | - | ||
| 약제비 | 약제비 | (비)(631)녹십자 티디백신 프리필드시린지 주(성인) | 643605311 | 35,000 | - | - | - | - | ||
| 치료재료대 | 치료재료대 | (비)제로이드 인텐시브 크림 MB | BM5001HP | 30,000 | - | - | - | - | ||
| 치료재료대 | 치료재료대 | (비)제로이드 인텐시브 로션 MB | BM5002HP | 37,000 | - | - | - | - | ||
| 약제비 | 약제비 | (316)(비)바스힐 캡슐-혼합비타민제 | 698004170 | 800 | - | - | - | - | ||
| 약제비 | 약제비 | (비)(112)멜라킹 서방정 2mg | 694003250 | 1,000 | - | - | - | - | ||
| 약제비 | 약제비 | (332)(비)리옥셀 피브릴 (2.6cmx5.1cm) | 685900130 | 400,000 | - | - | - | - |