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31 | 32 | 33 | 34 | 35 |  |
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| 대분류 | 중분류 | 소분류 | 명칭 | 코드 | 비용 | 최저비용 | 최대비용 | 치료재료대 포함여부 |
약제비 포함여부 |
특이사항 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 약제비 | 약제비 | (116)(비)알레버트 정 | 685800110 | 1,100 | - | - | - | - | ||
| 약제비 | 약제비 | (721)(비)오라팡 정(28T)-장세척 | 659901460 | 40,000 | - | - | - | - | ||
| 약제비 | 약제비 | (비)콘트라브 서방정-비만치료제 | 641806060 | 1,200 | - | - | - | - | ||
| 약제비 | 약제비 | (비)마이락스 산/포 | 621802420 | 1,500 | - | - | - | - | ||
| 약제비 | 약제비 | (259)(비)비아그라50mg | 648900390 | 15,000 | - | - | - | - | ||
| 약제비 | 약제비 | (114)(비)오스테민캅셀(삼진) | 647801830 | 220 | - | - | - | - | ||
| 치료재료대 | 치료재료대 | Allomend | BTS01032 | 2,000,000 | - | - | - | - | ||
| 치료재료대 | 치료재료대 | (비)Megaderm | BTS01019 | 2,620,000 | - | - | - | - | ||
| 치료재료대 | 치료재료대 | (비)Q BLOCK/유착방지제 | BF0101WC | 850,000 | - | - | - | - | ||
| 치료재료대 | 치료재료대 | MOBI-C WITH PLUG & FIT | BF0001KV | 4,900,000 | - | - | - | - | ||
| 치료재료대 | 치료재료대 | (비)CHRISOFIX WRIST SPLINTS 2 | BC1203TS | 40,000 | - | - | - | - | ||
| 치료재료대 | 치료재료대 | 틀니보관케이스-환자가져갈시실비부담 | CBBB649 | 2,000 | - | - | - | - | ||
| 치료재료대 | 치료재료대 | 덴탈마스크(환자요청시)-환자가실비부담 | CBBB646 | 112 | - | - | - | - | ||
| 치료재료대 | 치료재료대 | (비)대변기-환자가 가져갈시 | CBBB644 | 2,500 | - | - | - | - | ||
| 치료재료대 | 치료재료대 | (비)소변기-환자가 가져갈시 | CBBB643 | 1,500 | - | - | - | - | ||
| 행위료 | 치과보철료 | Denture relining Tissue Conditioner (1악) | DENT091 | 50,000 | - | - | - | - | ||
| 행위료 | 치과보철료 | Denture Conventiional R.P.D (1악) | DENT087 | 1,700,000 | - | - | - | - | ||
| 행위료 | 치과보철료 | Lingual arch (1악) | DENT008 | 150,000 | - | - | - | - | ||
| 행위료 | 치과 및 수술료 | 월정기 치료비 (일반 가철성 장치, 1달) | DENT031 | 30,000 | - | - | - | - | ||
| 행위료 | 치과 및 수술료 | 광중합 G-I (1치아) | DENT019 | 40,000 | - | - | - | - |