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31 | 32 | 33 | 34 | 35 |  |
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| 대분류 | 중분류 | 소분류 | 명칭 | 코드 | 비용 | 최저비용 | 최대비용 | 치료재료대 포함여부 |
약제비 포함여부 |
특이사항 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 치료재료대 | 치료재료대 | (비)Long Arm Brace(25)-팔꿈치-손목-손 보조기 | CBBB702 | 250,000 | - | - | - | - | ||
| 치료재료대 | 치료재료대 | (보조기)(비) Humerus | BC1002PV | 150,000 | - | - | - | - | ||
| 치료재료대 | 치료재료대 | (비)K-SLING(15)-어깨보조기 | CBBB700 | 150,000 | - | - | - | - | ||
| 치료재료대 | 치료재료대 | (비)DR.MED-CERVICAL(DR127)-목보호대 | BC1203RE | 60,000 | - | - | - | - | ||
| 약제비 | 약제비 | (631)(비)아다셀 프리필드시린지 | 665900241 | 50,000 | - | - | - | - | ||
| 행위료 | 이학요법료(물리치료료) | (비)신장분사치료(복잡)(5) | MZ007A | 52,500 | - | - | - | - | ||
| 행위료 | 이학요법료(물리치료료) | (비)신장분사치료(단순)(3) | MZ007 | 31,500 | - | - | - | - | ||
| 행위료 | 검사료 | 바이러스항체(★코로나-19 N-단백 항체검사)-IgG(중국출국자용)(비급여) | D6542266 | 60,000 | - | - | - | - | ||
| 약제비 | 약제비 | (142)악템라 주 400mg(토실리주맙)(유전자재조합) | 644913451 | 650,000 | - | - | - | - | 허가초과로 사용한경우 | |
| 약제비 | 약제비 | (142)악템라 주 200mg(토실리주맙)(유전자재조합) | 644913441 | 370,000 | - | - | - | - | 허가초과로 사용한경우 | |
| 약제비 | 약제비 | (142)악템라 주 80mg(토실리주맙)(유전자재조합) | 644913431 | 170,000 | - | - | - | - | 허가초과로 사용한경우 | |
| 약제비 | 약제비 | (325)아르믹스 주 250mL (병) | 645104651 | 30,000 | - | - | - | - | ||
| 행위료 | 자기공명영상진단료(MRI) | 전척추-외부병원 필름 판독-영상의학과 전문의 | HJ613 | 230,000 | - | - | - | - | ||
| 행위료 | 자기공명영상진단료(MRI) | 척추강-외부병원 필름 판독-영상의학과 전문의 | HJ612 | 230,000 | - | - | - | - | 급여기준 이외 비급여 | |
| 행위료 | 자기공명영상진단료(MRI) | 요천추-외부병원 필름 판독-영상의학과 전문의 | HJ611 | 230,000 | - | - | - | - | ||
| 행위료 | 자기공명영상진단료(MRI) | 흉추-외부병원 필름 판독-영상의학과 전문의 | HJ610 | 230,000 | - | - | - | - | ||
| 행위료 | 자기공명영상진단료(MRI) | 경추-외부병원 필름 판독-영상의학과 전문의 | HJ609 | 230,000 | - | - | - | - | ||
| 제증명수수료 | 제증명수수료 | 진단서(일본-코로나19) | JDD130 | 10,000 | - | - | - | - | ||
| 제증명수수료 | 제증명수수료 | 접종증명 음성확인제 예외확인서 | JDD128 | 5,000 | - | - | - | - | ||
| 제증명수수료 | 제증명수수료 | 코로나19 PCR 음성확인서 | JDD127 | 5,000 | - | - | - | - |