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6 | 7 | 8 | 9 | 10 |  |
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| 대분류 | 중분류 | 소분류 | 명칭 | 코드 | 비용 | 최저비용 | 최대비용 | 치료재료대 포함여부 |
약제비 포함여부 |
특이사항 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 약제비 | 약제비 | (비)타케다 리스테논 주 0.1g/5mL - 희귀의약품 | 664001581 | 33,660 | - | - | - | - | ||
| 약제비 | 약제비 | (634)(비)플로실 헤모스태틱 매트릭스-Floseal(전규격) | 078200150 | 536,770 | - | - | - | - | ||
| 행위료 | 초음파영상료 | 단순초음파(Ⅰ)(20)-진찰 시 보조 역할 | EB401 | 200,000 | - | - | - | - | 급여기준이외실시한경우 비급여 | |
| 행위료 | 초음파영상료 | 단순초음파(Ⅰ)(15)-진찰 시 보조 역할 | EB401 | 150,000 | - | - | - | - | 급여기준이외실시한경우 비급여 | |
| 행위료 | 초음파영상료 | 단순초음파(Ⅱ)-Simple Sono Guided | EB402R | 125,000 | - | - | - | - | 급여기준이외실시한경우 비급여 | |
| 행위료 | 이학요법료(물리치료료) | ESWT (기타)(2부위)(16) | SZ084 | 160,000 | - | - | - | - | ||
| 행위료 | 검사료 | (비)(신의료)신데칸-2(SDC-2)유전자메틸화[PCR]-얼리텍(EarlyTec) | NBBB012 | 100,000 | - | - | - | - | 평가유예 신의료기술 19번 | |
| 행위료 | 이학요법료(물리치료료) | (비)소아 도수치료(8) | MX122 | 80,000 | - | - | - | - | ||
| 행위료 | 이학요법료(물리치료료) | (비)음성재활치료(10) | MZ006 | 100,000 | - | - | - | - | ||
| 행위료 | 이학요법료(물리치료료) | (비)음성재활치료(8) | MZ006 | 80,000 | - | - | - | - | ||
| 행위료 | 이학요법료(물리치료료) | (비)음성재활치료(6) | MZ006 | 60,000 | - | - | - | - | ||
| 약제비 | 약제비 | (395)(비)테르가제 주 1500IU/㎖ | 079200011 | 65,000 | - | - | - | - | ||
| 치료재료대 | 치료재료대 | (비)ROTAIO(인공디스크) | BF0001HB | 5,000,000 | - | - | - | - | ||
| 치료재료대 | 치료재료대 | 고관절 다리고정대(Abduction Pillow)-환자가 파손한경우 실비 부담 | CBBB775 | 65,000 | - | - | - | - | 환자가 파손한경우 실비 부담 | |
| 치료재료대 | 치료재료대 | (비)NEXICURE 1 | BM5100KN | 26,000 | - | - | - | - | ||
| 약제비 | 약제비 | (비)니크린 크림 (제모제)-환자 제공시 | CBBB356 | 4,500 | - | - | - | - | 실구입가 | |
| 치료재료대 | 치료재료대 | (비)REZUM DELIVERY DEVICE | BK5200BM | 4,500,000 | - | - | - | - | ||
| 치료재료대 | 치료재료대 | 4D BOARD | BM2000ZN | 7,000 | - | - | - | - | ||
| 치료재료대 | 치료재료대 | (비)NOVOSIS 0.25g | BC0301QT | 980,000 | - | - | - | - | ||
| 치료재료대 | 치료재료대 | (비)SUREDERM BCS 80 | BTS01514 | 3,000,000 | - | - | - | - |