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11 | 12 | 13 | 14 | 15 |  |
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| 대분류 | 중분류 | 소분류 | 명칭 | 코드 | 비용 | 최저비용 | 최대비용 | 치료재료대 포함여부 |
약제비 포함여부 |
특이사항 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 치료재료대 | 치료재료대 | (비)ROTAIO(인공디스크) | BF0001HB | 5,000,000 | - | - | - | - | ||
| 치료재료대 | 치료재료대 | 고관절 다리고정대(Abduction Pillow)-환자가 파손한경우 실비 부담 | CBBB775 | 65,000 | - | - | - | - | 환자가 파손한경우 실비 부담 | |
| 치료재료대 | 치료재료대 | (비)NEXICURE 1 | BM5100KN | 26,000 | - | - | - | - | ||
| 약제비 | 약제비 | (비)니크린 크림 (제모제)-환자 제공시 | CBBB356 | 4,500 | - | - | - | - | 실구입가 | |
| 치료재료대 | 치료재료대 | (비)REZUM DELIVERY DEVICE | BK5200BM | 4,500,000 | - | - | - | - | ||
| 치료재료대 | 치료재료대 | (비)NOVOSIS 0.25g | BC0301QT | 1,029,000 | - | - | - | - | ||
| 치료재료대 | 치료재료대 | (비)SUREDERM BCS 80 | BTS01514 | 3,000,000 | - | - | - | - | ||
| 약제비 | 약제비 | (799)(비)루미노마크 주 | 645306961 | 165,000 | - | - | - | - | ||
| 약제비 | 약제비 | (261)(비)헥시타놀 이티 2% 액 26mL (프렙) | 657400860 | 33,000 | - | - | - | - | ||
| 약제비 | 약제비 | (431)(비)뉴큐어엠 에프디지 주사액(F18-PSMA) | 077700010 | 968,000 | - | - | - | - | 전립선암 환자의 PET검사시에 사용 | |
| 약제비 | 약제비 | (비)(254)야즈 정(경구용 피임제)1팩(28정) | 641104750 | 38,640 | - | - | - | - | ||
| 약제비 | 약제비 | (332)(비)큐탄플라스트 스폰지 (애널) 8×3㎠ | 697200010 | 38,000 | - | - | - | - | ||
| 약제비 | 약제비 | (255)(비)블리셀 겔 | 076900011 | 35,000 | - | - | - | - | ||
| 약제비 | 약제비 | (631)(비)코미나티 제이엔 원 주 (단회용)코로나예방접종 | 648903911 | 160,000 | - | - | - | - | 코로나예방접종 | |
| 행위료 | 치과 및 수술료 | Lateral GBR (부위당)(150) | DENT117C | 1,500,000 | - | - | - | - | ||
| 행위료 | 치과 및 수술료 | Crestal GBR (치식당)(50) | DENT117B | 500,000 | - | - | - | - | ||
| 행위료 | 치과 및 수술료 | GBR (부위)(30) | DENT117A | 300,000 | - | - | - | - | ||
| 행위료 | 초음파영상료 | 수술초음파(Brain Doppler) | EZ985 | 355,000 | - | - | - | - | ||
| 행위료 | 초음파영상료 | 단순초음파(Ⅰ)(10)-진찰 시 보조 역할 | EB401 | 100,000 | - | - | - | - | ||
| 행위료 | 처치 및 수술료 등 | (비)(신의료)무릎 골관절염의 자가 혈소판 풍부 혈장 관절강내주사(PRP) | NBBB011 | 150,000 | - | - | - | - | 신의료연번958 |