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11 | 12 | 13 | 14 | 15 |  |
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| 대분류 | 중분류 | 소분류 | 명칭 | 코드 | 비용 | 최저비용 | 최대비용 | 치료재료대 포함여부 |
약제비 포함여부 |
특이사항 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 약제비 | 약제비 | (264)(비)비펜 카타플라스마 10X14㎠ / 1팩(6매) | 643601140 | 3,800 | - | - | - | - | ||
| 약제비 | 약제비 | (119)(비)레밋치 구강붕해정 2.5mcg | 644704910 | 8,400 | - | - | - | - | ||
| 약제비 | 약제비 | (333)(비)휴온스 헤파린나트륨 주사 3ml | 670607612 | 4,400 | - | - | - | - | ||
| 약제비 | 약제비 | (333)(비)휴온스 헤파린나트륨 주사 5ml | 670607621 | 5,200 | - | - | - | - | ||
| 약제비 | 약제비 | (333)(비)휴온스 헤파린나트륨 주사 10ml | 670605471 | 6,000 | - | - | - | - | ||
| 약제비 | 약제비 | (261)(비)헥스틱스왑 액 3mL | 657400910 | 726 | - | - | - | - | ||
| 약제비 | 약제비 | (261)(비)큐앤큐 헥시딘 스크랍 25mL | 681000042 | 2,850 | - | - | - | - | ||
| 행위료 | 검사료 | 수면다원검사 | F6290 | 800,000 | - | - | - | - | 급여기준 이외 비급여 | |
| 행위료 | 초음파영상료 | (검진)하복부초음파-신장·부신·방광 | EB448C | 40,000 | - | - | - | - | 검진 | |
| 행위료 | 기타 | 비급여식 (일품식)(환자 또는 보호자 요청시) | YG007 | 13,000 | - | - | - | - | ||
| 행위료 | 기타 | 비급여식 (죽식) (환자 또는 보호자 요청시) | YG006 | 11,000 | - | - | - | - | ||
| 행위료 | 처치 및 수술료 등 | (비)(신의료)무릎 골관절염에 대한 골수 흡인 농축물 관절강내 주사(Smart M-Cell) | NBBB002 | 6,000,000 | - | - | - | - | 신의료 연번918 | |
| 행위료 | 치과보철료 | 광중합형충전(LCGI)(5) | DENT337 | 50,000 | - | - | - | - | ||
| 행위료 | 치과보철료 | (비)타병원 비보험 임플란트 stitch out | DENT336 | 50,000 | - | - | - | - | ||
| 행위료 | 치과보철료 | (비)타병원 비보험 임시치아 재부착(5) | DENT335 | 50,000 | - | - | - | - | ||
| 행위료 | 치과보철료 | 치아미백(Home bleaching)(5)-약제추가 | DENT334 | 50,000 | - | - | - | - | ||
| 행위료 | 치과보철료 | (비)치아미백(Home bleaching)(30) | DENT333 | 300,000 | - | - | - | - | ||
| 행위료 | 치과보철료 | (비)치아미백(Office bleaching)(80) | DENT332 | 800,000 | - | - | - | - | ||
| 행위료 | 치과보철료 | Resin (20) -우식 4면이상 | DENT330 | 200,000 | - | - | - | - | ||
| 행위료 | 검사료 | (비)실어증검사 | FZ689B | 90,000 | - | - | - | - |