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11 | 12 | 13 | 14 | 15 |  |
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| 대분류 | 중분류 | 소분류 | 명칭 | 코드 | 비용 | 최저비용 | 최대비용 | 치료재료대 포함여부 |
약제비 포함여부 |
특이사항 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 행위료 | 검사료 | (비)혈액점도검사-콘플레이트회전법 | CZ251 | 40,000 | - | - | - | - | ||
| 치료재료대 | 치료재료대 | (비)AESTEN INJECT (에스텐 인젝트) / 3cc | BTT01132 | 1,200,000 | - | - | - | - | ||
| 치료재료대 | 치료재료대 | (비)AESTEN INJECT (에스텐 인젝트) / 1cc | BTT01132 | 450,000 | - | - | - | - | ||
| 치료재료대 | 치료재료대 | (비)AESTEN INJECT (에스텐 인젝트) / 0.5cc | BTT01132 | 220,000 | - | - | - | - | ||
| 치료재료대 | 치료재료대 | (비)MEGADBM / 5cc | BC0100OT | 2,400,000 | - | - | - | - | ||
| 치료재료대 | 치료재료대 | (비)MEGADBM / 3cc | BC0100OT | 1,650,000 | - | - | - | - | ||
| 치료재료대 | 치료재료대 | (비)MEGADBM / 1cc | BC0100OT | 700,000 | - | - | - | - | ||
| 약제비 | 약제비 | (332)(비)큐탄플라스트 스폰지 (덴탈) 10×10×10㎣ | 697200090 | 30,000 | - | - | - | - | ||
| 약제비 | 약제비 | (219)(비)대웅 징코샷 정 240mg | 641607840 | 1,350 | - | - | - | - | ||
| 약제비 | 약제비 | (245)(비)리포타손 주 | 059600681 | 39,600 | - | - | - | - | ||
| 약제비 | 약제비 | (490)(비)하이디알 프리필드 주 | 654802281 | 55,000 | - | - | - | - | ||
| 약제비 | 약제비 | (213)(비)이소바이드 액 | 652602861 | 75,000 | - | - | - | - | ||
| 약제비 | 약제비 | (114)(비)아세트펜 프리믹스 주 100mL | 640007291 | 19,000 | - | - | - | - | ||
| 약제비 | 약제비 | (237)(비)라세카 캡슐 100mg | 642405130 | 1,200 | - | - | - | - | ||
| 행위료 | 처치 및 수술료 등 | (비)(신의료)회전근개봉합 수술 중 자가 혈소판 풍부 혈장 치료술 | NBBB010 | 550,000 | - | - | - | - | 신의료연번890번 | |
| 약제비 | 약제비 | (219)아그라스타트 주 50mL/병(★뇌혈관용)-허가초과사용 | 652104351 | 300,000 | - | - | - | - | 허가초과사용 | |
| 약제비 | 약제비 | (729)(비)소노뷰 주 | 621400211 | 148,500 | - | - | - | - | ||
| 약제비 | 약제비 | (비)(629)조플루자 현탁용과립 2mg/mL - 인플루엔자 감염증 | 645001521 | 100,000 | - | - | - | - | ||
| 약제비 | 약제비 | (비)(114)올페인 캡슐 | 659900640 | 1,500 | - | - | - | - | ||
| 약제비 | 약제비 | (399)(비)위고비 프리필드펜 1.0 | 654400681 | 500,000 | - | - | - | - |