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| 대분류 | 중분류 | 소분류 | 명칭 | 코드 | 비용 | 최저비용 | 최대비용 | 치료재료대 포함여부 |
약제비 포함여부 |
특이사항 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 약제비 | 약제비 | (332)(비)큐탄플라스트 스폰지 (덴탈) 10×10×10㎣ | 697200090 | 30,000 | - | - | - | - | ||
| 약제비 | 약제비 | (219)(비)대웅 징코샷 정 240mg | 641607840 | 1,350 | - | - | - | - | ||
| 약제비 | 약제비 | (245)(비)리포타손 주 | 059600681 | 39,600 | - | - | - | - | ||
| 약제비 | 약제비 | (490)(비)하이디알 프리필드 주 | 654802281 | 55,000 | - | - | - | - | ||
| 약제비 | 약제비 | (213)(비)이소바이드 액 | 652602861 | 75,000 | - | - | - | - | ||
| 약제비 | 약제비 | (114)(비)아세트펜 프리믹스 주 100mL | 640007291 | 19,000 | - | - | - | - | ||
| 약제비 | 약제비 | (237)(비)라세카 캡슐 100mg | 642405130 | 1,200 | - | - | - | - | ||
| 행위료 | 처치 및 수술료 등 | (비)(신의료)회전근개봉합 수술 중 자가 혈소판 풍부 혈장 치료술 | NBBB010 | 550,000 | - | - | - | - | 신의료연번890번 | |
| 약제비 | 약제비 | (219)아그라스타트 주 50mL/병(★뇌혈관용)-허가초과사용 | 652104351 | 300,000 | - | - | - | - | 허가초과사용 | |
| 약제비 | 약제비 | (729)(비)소노뷰 주 | 621400211 | 148,500 | - | - | - | - | ||
| 약제비 | 약제비 | (비)(629)조플루자 현탁용과립 2mg/mL - 인플루엔자 감염증 | 645001521 | 100,000 | - | - | - | - | ||
| 약제비 | 약제비 | (비)(114)올페인 캡슐 | 659900640 | 1,500 | - | - | - | - | ||
| 약제비 | 약제비 | (399)(비)위고비 프리필드펜 1.0 | 654400681 | 500,000 | - | - | - | - | ||
| 약제비 | 약제비 | (399)(비)위고비 프리필드펜 0.5 | 654400671 | 500,000 | - | - | - | - | ||
| 약제비 | 약제비 | (399)(비)위고비 프리필드펜 0.25 | 654400661 | 500,000 | - | - | - | - | ||
| 치료재료대 | 치료재료대 | (비)환의 OS용 상의 또는 하의 | CBBB152C | 9,350 | - | - | - | - | 실구입가 | |
| 치료재료대 | 치료재료대 | (비)환의 중환자복(원피스) | CBBB152B | 12,700 | - | - | - | - | 실구입가 | |
| 치료재료대 | 치료재료대 | (비)Laetigen(레티젠) 3ml-연조직재건용 | BM2600YY | 300,000 | - | - | - | - | ||
| 치료재료대 | 치료재료대 | HY Gelfoam-A(콜라겐함유 창상치유촉진드레싱류) | M3300038 | 30,000 | - | - | - | - | 급여기준이외 비급여 | |
| 약제비 | 약제비 | (439)(비)★카티스템(타수술과 동시) | 622900021 | 9,000,000 | - | - | - | - | 행위료 포함 |